张宇老师个人资料(四川音乐学院张宇老师)

92岁患者的取石路那天是梁主任的门诊，我在病房忙碌着准备收病人。这时来了一个92岁高龄的老爷爷，我一看住院证，上面写的诊断是“黄疸”，我心里嘀咕着，这会是个什么原因的黄疸呢？这么大岁数，会不会是癌症？该怎样给患者诊断呢？还是按照梁主任的诊断思路来吧。黄疸首先区分真黄还是假黄，这个患者是真黄，根据直接、间接的比值大致判断是溶血性、肝细胞性还是梗阻性。若是间接胆红素升高为主，考虑溶血性（也有先天性非溶血性黄疸的可能），双相升高考虑肝细胞性，按照肝损伤的思路思考，直接胆红素为主考虑梗阻性，然后根据影像学判断梗阻部位，肝外梗阻要考虑结石、炎症，肿瘤等，肝内梗阻则又回到了肝损伤的思路。我仔细询问病史，还好，这个患者院外已经做了一些检查，怀疑是胆总管结石。这个老爷爷是我院某外科主任的亲戚，想做手术治疗，不过年龄太大，门诊找到梁主任，想让梁主任评估一下有无手术必要及风险。梁主任先给患者做了体格检查，巩膜和全身皮肤均有黄染，腹部还有压痛。通过问诊得知患者皮肤和小便发黄已经有1个月了，结合当地医院做的影像学检查，诊断很可能是“胆总管结石。”。家属对这个病并没有太多的认识，梁主任给他们解释说：“咱们的肝脏就像是青藏高原，产生黄河水，胆总管就像是黄河，现在相当于黄河里有泥沙，有石头，把河道堵了，所以就发了洪水。因为胆总管堵了，胆汁排不出来，皮肤就会表现出来黄色，胆汁进不去消化道，小便也会变黄色。现在这个胆道还没有完全堵死，一旦堵死了 ，患者就会出现发热，剧烈的疼痛，而且黄染会进一步加重，合并化脓性梗阻性胆管炎甚至会威胁患者生命，目前患者有明确的手术指证。”。梁主任接着说：“92岁的老人，就像是树上黄透的叶子，随时都可能落下来，而这次手术可能就是一阵风，是对这片枯叶的考验，通过了考验就还能在树上呆上一段时间。但如果不做手术，这胆总管的石头可就是一阵暴风雨，马上就要袭来。”。家属完全听懂了梁主任的解释，当即决定住院手术。应该采取怎样的手术方式呢？目前有2种手术治疗方法，第一种是常规的外科开腹或者经腹腔镜手术治疗，需要把胆总管切开，然后把石头取出来，再往胆总管里放一个T管引流胆汁，最少需要1个月时间才能拔管，通过腹腔治疗还需要在肚子上留下3个切口；第二种方法是通过消化道内镜行ERCP，将十二指肠乳头切开，然后用取石网篮、取石球囊将石头取出，最后将鼻胆引流管放在于肝门部胆管就行了，术后需要引流2～3天即可。当然了，不管 是哪种手术方法都有一定的风险，第二种手术方案较第一种手 术风险相对较小。经过完善相关检查，我们发现这个老爷爷还患有3级高血压、心房颤动。高血压家属一直都很清楚，但是对这个心房颤动不太理解。梁主任在查房时跟患者家属解释：人的心脏就像家里的房子，有4个房间，房子里有门、墙壁、水管、电线，门有问题就是心脏瓣膜病，水管堵了就是心肌缺血、心肌梗死，而咱们这个老人的问题是电路老化，电压不稳定，心跳一会快一会慢，而且这个房子住了92年了，墙壁严重老化，可能有些墙皮快要脱落了，脱落后就有可能把门堵了，把血管堵了，堵住哪里，就会引起哪里梗死。所以我们现在要尽量避免墙皮的脱落。经过梁主任形象的比喻，患者家属明白了患者的手术风险及术后可能出现的并发症，仍然表示要求手术治疗。为了老爷爷的安全，我们还联系了心内科的主任会诊，针对患者围手术期的特殊情况，给患者制定了临时的治疗方案。在患者血压生命体征平稳的情况下，王修齐主任亲自“操刀“（十二指肠镜），于降部找见主乳头，主乳头开口呈绒毛状，导丝引导弓形刀选择性胆管插管成功（一次），抽吸出墨绿色伴脓性胆汁约10ml后造影示：肝外胆管明显扩张，最大直径约1.5cm，胆总管内见2枚负影，最大1枚大小约0.7X1.2cm，胰管未显影，行十二指肠乳头中切开，取石网篮、取石球囊反复取石、取出黄黑褐色结石、脓液、胆泥及碎屑，取石后球囊阻塞造影，肝外胆系清晰，未见负影，放置鼻胆引流管于肝门部胆管，胆汁引流通畅，充分抽气后退镜。手术时间约19分钟。镜下诊断：胆总管多发结石并急性化脓性胆管炎：ERC + EST ＋网篮取石＋球囊取石＋ ENBD 。手术获得圆满成功，但是，术后第2天老爷爷出现了一过性的意识障碍（和年龄太大，麻醉药后遗作用有关），经过我们对症处理与严密观察，这些症状很快消失，现在，老爷爷已经高高兴兴，健健康康地出院了！河南省人民医院进修医师 河南省漯河市舞阳县中医院 弯子涵指导老师 张宇

又是一位美容院老板加入我们的予你空间瑜伽教培班。大家好，我叫张宇。我是从事美容养护行业开了有今年第四年，说实话现在大脑力不是很好，我个人非常喜欢瑜伽行业。之前以为小瑜瑜伽练了有一天还两天，很喜欢但是没办法坚持。但是我知道这个瑜伽是我内心非常喜欢的东西，一定要想办法把这个行业一直坚持下去。一开始我一个朋友又怕卡，就练了几天，然后习老师知道当然我上了大课的时候因为很多方式他们口音我听不懂，但是上了两次什么课，估计忘了记不了。上完以后有两次，腿是废了没办法走路了。后来我在思考是不是应该报一个私教？后来想一想私教也不便宜，现在想想，后来朋友建议我说要不然学个教培，说实话对这个行业非常感兴趣。希望以后我们和大家一起成长，在这个瑜伽行业一直做到一百岁。#张宇老师简介#

呕吐故事多听我说一说消化系统做为体内拥有脏器最多的系统包括口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠、肛门、肝、胆囊、胆道以及胰腺构成。这些脏器之间又与其它系统之间保持着千丝万缕的联系，因此造成了临床表现纷繁复杂。如何由表入里、去伪存真、辨证论治就需要消化内科医生具备超强的逻辑思维、丰富的临床经验和坚实的理论基础。呕吐，为临床常见症状之一，每当遇到呕吐的患者，导医小姐姐往往会把病人分诊到消化内科门诊，下面的这个主人翁也不例外，他的诊治过程真可谓是一波三折。半年前，已过古稀之年的老先生，因呕吐曾多次就诊于某某县医院消化内科，并多次在当地住院治疗，按“急性胃炎，电解质紊乱，重度低钠血症”治疗，每次都是对症治疗指标正常后出院。本次来省医院住院，就是想彻底再查一下反复呕吐的原因。通过简单地询问，我意识到反复发作疾病背后必定有“故事”！按照梁主任教给我们的“套路”，呕吐的临床思路，一、中枢性呕吐，比如病人有脑水肿、脑出血等使得颅内压升高的情况，呕吐往往呈喷射状；二、前庭内耳病变，病人往往会有眩晕耳鸣；三、全身疾病，比如消化系统的胃炎，溃疡，肿瘤等。心衰、呼衰、肾衰等。内分泌系统的糖尿病急性并发症，甲减、皮质醇低下等。按照低钠的思路，包括摄入减少、丢失过多、肾小管的调节失衡、内分泌调节失衡、肿瘤引起的副肿瘤综合征（比如肺癌）等。这个患者有呕吐，有严重的低钠血症，最直接的，会不会是消化系统疾病导致呕吐，呕吐又导致低钠呢？可是这个患者在当地查了多次胃镜，都没有提示明显的问题，而且这个患者的钠在当地很难补上去。了解了这些，我的视野不能再局限于消化系统疾病了。按照梁主任的套路，我开始了详细的问诊。首先，按照呕吐的套路，这个患者没有典型的中枢性呕吐、前庭性呕吐的特点，于是我认为很可能是某一系统性疾病引起的呕吐，并将重点放在了内分泌、心、肺、肾上，于是给患者开了甲功、皮质醇与ACTH节律、BNP、糖化血红蛋白、肝肾功等，胸腹部ct等检查，结果提示患者没有明显的心衰、呼衰、肾衰、糖尿病、肺部肿瘤的证据。然而我却发现患者的甲功有异常，T3，T4明显减低，皮质醇节律轻度减低，我很兴奋，这提示患者很可能是内分泌系统的问题！会是原发性甲减吗？我觉得不是，因为患者的TSH是正常的！我们知道，下丘脑-垂体-甲状腺轴调节着甲状腺激素的释放，如果是原发性甲减（甲状腺本身的问题）导致的甲减，那么TSH应该会反应性的升高才对，再加上患者的皮质醇、ACTH低下，这些都提示是内分泌系统的中枢，也就是垂体或下丘脑的问题。想到这，在内分泌科同行的指导下，我又给病人开了性激素六项检测，结果发现患者的孕酮、睾酮都低于正常。以上这些结果都提示患者有可能是中枢性的腺垂体功能减退，从而导致的甲减、皮质醇低下、孕酮睾酮低下！事情有了眉目，可有一点很奇怪，患者入院后居然没有再呕吐，查的电解质钠也是正常的，我又仔细问了患者的情况，是不是来院前有用过什么药？家属仔细回想了一下，又翻出来用药清单，最后在一个小角落里写着泼尼松！原来患者入院前用过2天的泼尼松，之后也就没有再呕吐了，这也印证了我们的怀疑，补充上缺失的激素，患者症状缓解了。接下来，我们建议患者再做做垂体的磁共振检查，但是遗憾的是患者因为家庭的原因不愿意再住院了。出院时我们再三叮嘱，一定要内分泌科随诊！补充好激素，才能预防电解质紊乱，预防了电解质紊乱，他的呕吐，也就不再发生了！河南省人民医院消化内科进修医师，原阳县人民医院消化内科 杨瑞利​河南省人民医院消化内科指导老师 张宇#张宇老师简介#

我建议你跟武老师，张宇更加是数学不好不能跟。数学，你先跟武老师的基础课，做这个书上的例题，然后配一个880，做880上的基础篇，有一点点难度，对于无基础，但是你要慢慢做和看讲880题目上的讲的。武老师的基础书，还有辅导讲义加上它自带的习题，然后习题册的话 660 880 ，然后就是 真题，基本上这五个东西都好就行了，没必要做太多。预测卷你看着做，别人题海战术的人，这个都是很少了，当然没必要题海，我认为你搞懂了就行。我建议你找个英一数二 的软件工程学硕，那样子数学压力小点，而且好上岸。3-6月 3-4个小时左右就够了，背单词，学语法 数学看基础课，做基础题，其他的不用搞。6-9月暑假时间 7-8个小时 数学强化课，狂刷题目。英语开始一天一篇阅读，继续背单词。专业课一论复习，做课后习题。10-12月 数学真题模考，然后改错搞懂，刷完了可以适当做预测卷，不要被搞心态很重要。英语，开始翻译和新题型的学习，完形填空看你自己比较浪费时间，作文也开始慢慢背。政治做一下1000题，做不完没事，但是肖8要搞懂所有选择题，大题不用背，肖4把选择题都搞懂，大题都背。专业课真题模拟考试，找一些代码题练一下，不要空着代码题，尽量写，会给分。你暑假就可能要高强度学习了，因为这个时候是基础到强化，也是基础打好的很重要环节。政治的，肖四肖八可以看他的，当然只是建议，你找到了其他好的也可以。什么徐涛腿姐我建议都可以不用看，很浪费时间。而且没有用，反正我考试的时候，感觉他们讲的都没有考。徐涛基础课，腿姐冲刺班，很浪费时间，看了作用真不大，我挺后悔的。你做1000题，和UP主讲的就行，大牙，好像就讲1000吧。政治不着急，你实在搞不懂政治选择题的时候，可以看一下马原内容，这个位置是需要理解的，其他的看了等于没看。还有考试不要觉得一门没考好就心态不好了，我是这样子的，心态起起伏伏，然后最后结果还是不错的，所以坚持到最后。还有，除了660的习题，不要买原件，直接打印习题本，这个公众号。你买了880你就知道难受了，上面根本写不了字，排版很急的，做题本有空间。

大家好，王坤老师好。今天是王坤老师直播间打卡学习第240天，我叫张宇，每天坚持的8个好习惯，早睡早起，规律饮食参与，家务坚持锻炼坚持阅读，坚持读，独立作业预习，复习自己的事情自己做。今天给大家分享礼仪，周末学礼仪做知书达理的人，培养男孩的礼仪：·一、彬彬有礼，谦谦君子。·二、要让孩子有大格局，大事业，大情怀。·三、要有大梦想，大担当，大使命。·四、要守信用，要有主见，负责任，负责任。今天给大家复习弟子规范人物，及时还。人见物，有物迁，凡出言性为先，诈与妄，奚可焉。话说多不如少，为其事勿宁巧，刻薄语会污词。市井气切皆知。见未真，勿轻言，知未敌，勿轻传。是非遗，勿轻诺，苟轻诺净退错，凡道字重且疏，勿急急，勿模糊。见人善，笔说长，此说短，不委屈莫闲管。见人善即思起，众去远，以见计。见人恶，即内行。有则改，无家境，若衣服，唯德学，唯才艺，不如人当自立。若衣服，若饮食，不如人勿生气。闻过怒，闻娱乐，损友来，亦有缺亦有缺。文玉孔蒙过星，直亮士见乡亲。吾心非，名为错，有心非。名为恶，过能改，归于武，唐延氏曾义孤。我的分享完毕，谢谢大家。今天你们打卡了吗？

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